¿Puede la IA rechazar sus reclamaciones de Medicare? Lo que necesita saber sobre el nuevo sistema

PUNTOS CLAVE

• Los Centros de Medicare y Medicaid han lanzado un programa piloto en seis estados que utiliza IA para informar la toma de decisiones sobre reclamaciones.
• Las reclamaciones que requieran autorización previa pasarán primero por IA. Las reclamaciones por servicios de emergencia solo para pacientes hospitalizados y servicios de emergencia no serán procesadas por IA.
• CMS afirma que la tecnología actualizada reducirá el desperdicio y acelerará el proceso de autorización previa. Algunos expertos y legisladores están preocupados de que esto pueda negar reclamaciones por servicios que deberían estar cubiertos por Medicare.

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PREGUNTA

Tu próxima reclamación de Medicare podría ser aprobada o rechazada por IA.

El mes pasado, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) introdujeron un nuevo sistema que utilizará IA y aprendizaje automático para aprobar o denegar algunas reclamaciones de Medicare. El programa temporal de reducción de costos, llamado Reducción de Servicios Innecesarios e Inapropiados, o Modelo WISeR, estará en marcha hasta finales de 2031 y operará en seis estados: Texas, Nueva Jersey, Oklahoma, Ohio, Washington y Arizona.

Normalmente, un hospital o médico presenta solicitudes a Medicare para autorización previa. La atención médica no urgente generalmente requiere autorización previa, lo que permite al proveedor y al paciente saber si el servicio será cubierto por Medicare. Esto suele ser necesario para servicios como una cirugía planificada, una resonancia magnética o medicamentos y servicios con efectos secundarios o mayor potencial de daño al paciente.

CMS dijo que las reclamaciones de preautorización presentadas a través del Modelo WISeR serán denegadas si el servicio médico aporta poco o ningún beneficio clínico o tiene un “mayor riesgo de desperdicio, fraude y abuso”. Por ejemplo, sustitutos de piel y tejidos, implantes de estimuladores nerviosos eléctricos y artroscopias de rodilla para osteoartritis de rodilla suelen ser rechazados, ya que es más probable que desperdicien fondos de Medicare y puedan causar daño físico al paciente.

“La IA podría ayudar a Medicare a procesar autorizaciones previas y reclamaciones de manera más rápida y consistente, reduciendo retrasos y cargas administrativas para los beneficiarios y ayudando en la lucha contra el fraude y el desperdicio,” dijo Shannon Benton, directora ejecutiva de The Senior Citizens League, en un correo electrónico. “Sin embargo, los riesgos son importantes, ya que los sistemas automatizados podrían negar o retrasar incorrectamente la atención necesaria, especialmente en casos complejos.”

Por qué esto importa

Si el uso de IA reduce la atención innecesaria, podría ahorrar millones de dólares a Medicare y aliviar la presión sobre el presupuesto federal, con implicaciones positivas para los déficits fiscales, los impuestos y las tasas de interés. Pero si el sistema aumenta las denegaciones o disputas, podría trasladar costos a los adultos mayores, que generalmente tienen ingresos fijos en la jubilación.

Quiénes se ven afectados y quiénes no

La mayoría de las reclamaciones de autorización previa de Medicare pasarán por el programa WISeR si el beneficiario vive en un estado que lo utiliza.

Este programa no cambia lo que está y no está cubierto para los beneficiarios de Medicare, y las reclamaciones por servicios solo para pacientes hospitalizados y servicios de emergencia no pasarán por el Modelo WISeR, dijo CMS.

El nuevo modelo también solo aplica a beneficiarios con Medicare Original. Aproximadamente el 54% de los beneficiarios con cobertura a través de un plan de Medicare Advantage no se verán afectados. Algunos aseguradores de Medicare Advantage ya han comenzado a usar IA para ayudar en decisiones de reclamaciones, pero los legisladores argumentan que esto ha contribuido a una mala gestión del proceso.

Los riesgos del Modelo WISeR

CMS dice que implementar el modelo WISeR ayudará a acelerar las decisiones sobre reclamaciones y ahorrará dinero a la agencia al prevenir reclamaciones innecesarias o dañinas. Añade que cualquier reclamación denegada por IA será revisada por un clínico calificado antes de emitir una decisión final.

“Cualquier uso de IA estaría sujeto a una supervisión estricta para garantizar transparencia, responsabilidad y alineación con las reglas de Medicare y la protección del paciente,” dijo un portavoz de CMS en un correo electrónico. “CMS sigue comprometido a garantizar que las herramientas automatizadas apoyen, no reemplacen, decisiones clínicas fundamentadas.”

El portavoz agregó que CMS monitoreará la puntualidad y precisión de las decisiones de revisión de autorizaciones previas.

Objeciones al uso de IA por profesionales médicos

Sin embargo, legisladores, expertos y beneficiarios desconfían del nuevo modelo. Medicare es uno de los últimos tipos de seguro de salud en el país en incorporar IA en el proceso de decisiones sobre reclamaciones. Muchas aseguradoras privadas ya usan IA.

El año pasado, aproximadamente tres de cada cinco médicos encuestados por la American Medical Association expresaron preocupación de que la IA “cada vez más anulará el buen juicio médico” y perjudicará a los pacientes al aumentar las denegaciones de reclamaciones.

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Después de que se anunciaron los planes para introducir el modelo WISeR el año pasado, un grupo de legisladores de la Cámara escribió a CMS solicitando que se cancelara el programa, ya que probablemente limitará el acceso a la atención necesaria y creará incentivos para “priorizar las ganancias sobre los pacientes,” decía la carta.

Las decisiones de autorización previa de Medicare generalmente se externalizan a una empresa que usa tecnología, como IA, para recomendar si una reclamación debe ser aprobada o denegada. Y la agencia confirma que las empresas que usan el modelo WISeR “recibirán un porcentaje de los gastos asociados con la evitación de atención innecesaria e inapropiada como resultado de sus revisiones.”

En una encuesta reciente de beneficiarios de Medicare por The Senior Citizens League, el 53% se opuso a “combinar IA con revisión humana para pagos oportunos de Medicare,” dijo Benton a Investopedia.

“Los beneficiarios necesitan transparencia, explicaciones claras para las denegaciones y derechos de apelación sólidos cuando se involucra IA,” dijo Benton en un correo electrónico. “El [modelo WISeR] podría crear barreras adicionales al acceso a la atención, especialmente para adultos mayores con condiciones graves o crónicas. Cualquier uso de IA debe incluir salvaguardas y supervisión humana para garantizar el acceso al tratamiento necesario.”

Sin importar cómo se deniegue una reclamación, un proveedor de atención médica o beneficiario aún puede apelar si creen que hubo un error. Después de procesar una reclamación, los beneficiarios recibirán un Aviso Resumen de Medicare por correo o electrónicamente. El aviso les informará si su reclamación fue denegada o aprobada y cómo apelar la decisión.

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