人工智慧會拒絕您的醫療保險索賠嗎？您需要了解新系統的相關資訊

主要重點

• 聯邦醫療保險與醫療補助中心（CMS）已在六個州啟動一項試點計畫，利用人工智慧（AI）協助決策理賠。
• 需要事前授權的理賠將先由AI處理。緊急住院專案和緊急服務的理賠則不由AI處理。
• CMS表示，更新的技術將降低浪費並加快事前授權流程。一些專家和立法者擔心，這可能會拒絕本應由醫療保險覆蓋的服務。

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詢問

您的下一筆醫療保險理賠可能由AI批准或拒絕。

上個月，聯邦醫療保險與醫療補助中心（CMS）推出一套新系統，將利用AI和機器學習來批准或拒絕部分醫療保險理賠。這個臨時的節省成本計畫，名為浪費與不當服務減少（WISeR）模型，將持續到2031年底，在德州、新澤西、奧克拉荷馬、俄亥俄、華盛頓和亞利桑那六個州運行。

通常，醫院或醫生會向醫療保險提交事前授權請求。非緊急醫療通常需要事前授權，讓醫療提供者和患者知道該服務是否會被醫療保險覆蓋。這類服務包括計畫性手術、核磁共振（MRI）掃描，或具有副作用或較高危險的藥品和服務。

CMS表示，透過WISeR模型提交的事前授權理賠若提供的臨床益處甚微或具有「較高的浪費、詐騙與濫用風險」，將被拒絕。例如，皮膚與組織替代品、電刺激神經植入物，以及膝關節鏡手術治療膝骨關節炎，通常會被拒絕，因為它們較可能浪費醫療保險資金且可能對患者造成身體傷害。

「AI可以協助醫療保險更快速且一致地處理事前授權與理賠，減少延誤與行政負擔，並協助打擊詐騙與浪費，」高齡者聯盟（The Senior Citizens League）執行董事Shannon Benton在電子郵件中表示。「然而，風險也很大，因為自動化系統可能錯誤拒絕或延遲必要的醫療照護，尤其在複雜案例中。」

為何此事重要

如果使用AI能減少不必要的醫療，可能為醫療保險節省數百萬美元，並緩解聯邦預算壓力，對聯邦赤字、稅收和利率具有正面影響。但若系統增加拒絕或爭議，則可能將成本轉嫁給退休後多為固定收入的長者。

受影響者與非受影響者

大多數醫療保險事前授權理賠若受益人在使用該州的計畫中，將透過WISeR程序處理。

此計畫不會改變醫療保險受益人所涵蓋的內容，CMS表示，住院專案和緊急服務的理賠不會由WISeR模型處理。

新模型僅適用於原始醫療保險（Original Medicare）受益人。約54%的受益人透過醫療保險優勢計畫（Medicare Advantage）獲得保障，將不受影響。一些醫療保險公司已開始使用AI協助理賠決策，但立法者認為這已導致管理不善。

WISeR模型的風險

CMS表示，實施WISeR模型將有助於加快理賠決策，並透過防止不必要或有害的理賠來節省成本。它補充說，任何被AI拒絕的理賠都會由合格的臨床醫師審查後作出最終決定。

「任何AI的使用都將受到嚴格監督，以確保透明度、問責制，並符合醫療保險規則與患者保護，」CMS發言人在電子郵件中表示。「CMS仍致力於確保自動化工具支持而非取代臨床合理的決策。」

發言人補充，CMS將監控事前授權審查決策的時效性與準確性。

醫療專業人士對AI的反對意見

然而，立法者、專家與受益人對新模型持謹慎態度。醫療保險是國內最後一批引入AI進入理賠決策的健康保險類型之一。許多私人保險公司已經在使用AI。

去年，美國醫學會（American Medical Association）調查的醫師中約五分之三擔心AI會「越來越多取代良好的醫療判斷」，並可能因增加理賠拒絕而傷害患者。

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美國人醫療補助與醫療保險的花費

去年宣布引入WISeR模型計畫後，一群眾議院立法者致函CMS，要求取消該計畫，因為它可能限制必要醫療的取得，並促使「以利潤優先於患者」，信函中如此表示。

醫療保險的事前授權決策通常委託給使用科技（如AI）的公司，該公司會建議理賠是否應批准或拒絕。CMS確認，使用WISeR模型的公司將「獲得因審查而避免浪費與不當照護的支出百分比」。

根據《高齡者聯盟》最近對醫療保險受益人的調查，53%的受訪者反對「結合AI與人工審查以確保及時支付醫療費用」，Bentón告訴《Investopedia》。

「受益人需要透明度、明確的拒絕解釋，以及強有力的申訴權利，」Bentón在電子郵件中表示。「WISeR模型可能會增加照護障礙，尤其對於有嚴重或慢性疾病的長者。任何AI的使用都必須包含保障措施與人類監督，以確保獲得必要的治療。」

無論理賠被拒絕的原因為何，醫療提供者或受益人若認為有誤，仍可提出申訴。理賠處理完畢後，受益人會收到醫療保險摘要通知（Medicare Summary Notice），以郵寄或電子方式通知他們理賠是否被批准或拒絕，以及如何申訴。