人工智能会否拒绝您的医疗保险索赔？关于新系统的您需要了解的内容

关键要点

• 医疗保险和医疗补助中心（CMS）在六个州启动了一项试点项目，利用人工智能辅助理赔决策。
• 需要事先授权的理赔将首先由AI处理。紧急住院专科服务和紧急服务的理赔不由AI处理。
• CMS表示，更新的技术将减少浪费并加快事先授权流程。一些专家和立法者担心这会拒绝应由医疗保险覆盖的服务的理赔。

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提问

您的下一份医疗保险理赔可能由AI批准或拒绝。

上个月，医疗保险和医疗补助中心（CMS）推出了一套新系统，利用AI和机器学习来批准或拒绝部分医疗保险理赔。这个名为“浪费和不当服务减少”或WISeR模型的临时节约成本计划，将持续到2031年底，在德克萨斯州、新泽西州、俄克拉荷马州、俄亥俄州、华盛顿州和亚利桑那州运行。

通常，医院或医生会向医疗保险提交事先授权请求。非紧急医疗通常需要事先授权，以便提供者和患者了解该服务是否由医疗保险覆盖。通常适用于计划手术、核磁共振扫描或具有副作用或潜在危害较高的药物和服务。

CMS表示，通过WISeR模型提交的预授权理赔如果医疗服务几乎没有临床益处或存在“更高的浪费、欺诈和滥用风险”，将被拒绝。例如，皮肤和组织替代品、电刺激神经植入物以及膝关节镜用于膝骨关节炎，通常会被拒绝，因为它们更可能浪费医疗保险资金并可能对患者造成身体伤害。

“AI可以帮助医疗保险更快、更一致地处理预授权和理赔，减少延误和行政负担，帮助打击欺诈和浪费，”老年人联盟执行董事Shannon Benton在一封电子邮件中表示。“然而，风险也很大，自动化系统可能错误地拒绝或延迟必要的护理，尤其是在复杂病例中。”

这为何重要

如果使用AI能减少不必要的医疗，可能为医疗保险节省数百万美元，并减轻联邦预算压力，对联邦赤字、税收和利率具有积极影响。但如果系统增加了拒绝或争议，可能会将成本转嫁给通常靠固定收入退休的老年人。

影响对象与不影响对象

大多数医疗保险预授权理赔将通过WISeR项目，如果受益人居住在使用该项目的州。

该计划不会改变医疗保险受益人的覆盖范围，CMS表示，住院专科服务和紧急服务的理赔不会通过WISeR模型处理。

新模型也仅适用于拥有原始医疗保险（Original Medicare）的受益人。大约54%的受益人通过医疗保险优势计划（Medicare Advantage）获得覆盖，不受影响。一些医疗保险优势计划已开始使用AI协助理赔决策，但立法者认为这加剧了管理不善的问题。

WISeR模型的风险

CMS表示，实施WISeR模型将帮助加快理赔决策，节省资金，防止不必要或有害的理赔。它补充说，任何被AI拒绝的理赔将在最终决定前由合格的临床医生审查。

“任何AI的使用都将受到严格监管，以确保透明度、问责制，并符合医疗保险规则和患者保护，”CMS发言人在一封电子邮件中表示。“CMS仍致力于确保自动化工具支持而非取代临床合理的决策。”

发言人还补充说，CMS将监控预授权审查决策的及时性和准确性。

医疗专业人士对使用AI的反对意见

立法者、专家和受益人对新模型持谨慎态度。医疗保险是美国少数几个尚未将AI引入理赔决策流程的健康保险类型之一。许多私人保险公司已在使用AI。

去年，美国医学会（AMA）调查的医生中，约五分之三担心AI会“越来越多地取代良好的医疗判断”，并通过增加理赔拒绝伤害患者。

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美国人医疗补助和医疗保险的花费

去年，宣布引入WISeR模型计划后，一组众议院立法者致信CMS，要求取消该计划，理由是它可能限制必要医疗的获取，并激励“以利润优先于患者”，信中如此表示。

医疗保险的预授权决定通常由使用技术（如AI）的公司外包处理，以建议理赔是否应被批准或拒绝。CMS确认，使用WISeR模型的公司将“获得因审查而避免的浪费和不当护理相关支出的部分比例”。

在《老年人联盟》最近对医疗保险受益人的一项调查中，53%的受访者反对“将AI与人工审查结合以确保及时支付医疗保险款项”，Bentón告诉_Investopedia_。

“受益人需要透明度、明确的拒绝解释和强有力的申诉权利，尤其在涉及AI时，”Bentón在一封电子邮件中表示。“[WISeR模型]可能会增加护理障碍，特别是对患有严重或慢性疾病的老年人。任何AI的使用都必须包括保障措施和人工监督，以确保获得必要的治疗。”

无论理赔被拒绝的原因如何，如果医疗提供者或受益人认为存在错误，仍可提出申诉。理赔处理后，受益人将通过邮寄或电子方式收到一份医疗保险摘要通知，告知理赔是否被批准或拒绝，以及如何申诉。