Понимание вашего покрытия Medicare для услуг скорой помощи: что действительно нужно знать

Когда наступает медицинский кризис, вызов скорой помощи кажется очевидным выбором. Но вот что многие получатели Medicare узнают слишком поздно: не каждая поездка на скорой получает одинаковое покрытие, и счета могут быть значительными. Если у вас есть Medicare, понимание того, как работает покрытие скорой помощи — и где оно не распространяется — может сэкономить вам существенные расходы из собственного кармана.

Реальность покрытия экстренной скорой помощи по Medicare

Часть B Medicare действительно покрывает перевозки на скорой помощи, но есть важное условие: поездка должна быть медицински необходимой, а транспортировка любым другим транспортным средством должна представлять реальную угрозу для вашего здоровья. Когда вы набираете 911, независимо от того, отвечает ли государственная или частная скорая помощь, Medicare обычно выставляет счет хотя бы за часть услуги. Однако это не означает, что вы освобождены от финансовых обязательств. Ваша доля расходов на скорую помощь может легко составлять от нескольких сотен до более чем $1,000.

Проблема в том, чтобы доказать, что чрезвычайная ситуация была настоящей. «Перевозчики часто сомневаются в наличии реальной чрезвычайной ситуации», объясняет Сара Мёрчдок из Medicare Rights Center. «Пациентам нужно, чтобы поставщики задокументировали, что ситуация действительно квалифицировалась как чрезвычайная, и обосновали, почему вызов скорой помощи был разумным решением в этих обстоятельствах.»

Это означает, что если вы попали в медицинский кризис, не просто вызывайте помощь — убедитесь, что ваша медицинская команда создает документальную цепочку, объясняющую, почему экстренный ответ был необходим.

Неэкстренные поездки на скорой помощи: когда Medicare вмешивается

Многие не осознают, что Medicare также может покрывать услуги скорой помощи вне экстренных ситуаций, но правила при этом строже, а процесс одобрения — более требовательный.

Для того чтобы неэкстренная транспортировка была покрыта Medicare, ваш врач должен подтвердить, что услуга скорой помощи является медицински необходимой. Обычно это означает, что вы должны быть прикованы к кровати или нуждаться в специализированной медицинской помощи во время поездки. Кроме того, скорая помощь может отвезти вас только в ближайшее одобренное Medicare учреждение, способное предоставить необходимое лечение — будь то больница, стационарное отделение или другой медицинский объект.

Вот важная защита: если частный поставщик скорой помощи подозревает, что Medicare может отказать в покрытии вашей конкретной ситуации, он обязан выдать вам предварительное уведомление о непокрытии (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage) до оказания услуги. Это уведомление дает вам возможность решить, продолжать ли услугу.

Что придется платить из своего кармана

Ваши финансовые обязательства за услуги скорой помощи соответствуют стандартной модели Medicare Part B. Вы платите 20% от утвержденной Medicare суммы, а также применим ваш deductible Part B — который составлял $203 в 2021 году. Помните, что Medicare покрывает транспорт только до ближайшего подходящего медицинского учреждения, даже если вы предпочли бы более удаленное место.

План Medicare Advantage и покрытие скорой помощи

Если вы застрахованы по плану Medicare Advantage вместо оригинального Medicare, ваш план должен обеспечивать как минимум такое же покрытие скорой помощи, какое предлагает Medicare Part B. Некоторые региональные планы могут включать дополнительные льготы, но детали могут быть сложными и трудно понять.

«Вам стоит тщательно ознакомиться с документом Evidence of Coverage вашего плана, чтобы определить, подходит ли ваше конкретное положение по скорой помощи», советует Мёрчдок. «Это особенно важно для людей с хроническими заболеваниями, которые ожидают необходимость нескольких поездок на скорой для постоянного лечения.»

Как бороться с отказами в оплате скорой помощи

Если Medicare отклоняет ваш запрос на оплату скорой помощи, не принимайте это за чистую монету. Согласно мнению некоммерческих защитников: «Транспортировка на скорой часто и неправомерно отказывается от покрытия Medicare. Когда перевозка действительно соответствует руководящим принципам, но все равно отклоняется, оспаривание решения — это необходимость.»

Причины отказов могут быть разными — иногда из-за неполной документации о чрезвычайной ситуации, иногда из-за споров о медицинской необходимости. Апелляция дает вам возможность предоставить дополнительные доказательства и оспорить неправильные решения. Многие получатели успешно оспаривают такие откази и добиваются их отмены.

Что делать дальше: ваши следующие шаги

Будь то сейчас вы сталкиваетесь с решением о скорой помощи или хотите подготовиться к возможным будущим ситуациям, документируйте все. Убедитесь, что поставщики четко отмечают, когда существуют условия чрезвычайной ситуации. Ознакомьтесь со своими конкретными условиями покрытия, особенно если у вас план Medicare Advantage. И если ваш запрос отклонен, помните, что апелляция — это не только возможность, но и зачастую — целесообразное решение.

Цель не в том, чтобы сомневаться в решениях о чрезвычайных ситуациях, когда на кону жизни. А в том, чтобы при медицински оправданных вызовах скорой помощи не остаться с неожиданными счетами из-за пробелов в покрытии или ошибок при обработке заявок.