Rõ ràng trấn áp các hành vi lừa đảo bảo hiểm như dụ dỗ nhập viện, buôn bán thuốc trái phép, quy định mới về bảo hiểm y tế sẽ có hiệu lực từ ngày mai

Khi hệ thống bảo hiểm y tế không ngừng được hoàn thiện, một số hình thức mới nhằm lừa đảo trục lợi bảo hiểm y tế liên tục xuất hiện. Vào ngày 21/3, Phó Cục trưởng Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia Hoàng Hoa Ba cho biết, kể từ năm 2021, các cơ quan bảo hiểm y tế các cấp đã thông qua xử lý theo thỏa thuận và xử phạt hành chính, lũy kế thu hồi quỹ bảo hiểm y tế vượt quá 120B nhân dân tệ.

Hiện nay, “tiền khám bệnh” và “tiền cứu mạng” của người dân đón nhận quy định giám sát mới—“Nghị định hướng dẫn thi hành Quy chế sử dụng, giám sát và quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế” (sau đây gọi là “Hướng dẫn thi hành”) sẽ chính thức có hiệu lực từ ngày 1/4/2026.

Tại cuộc họp báo do Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia tổ chức hôm nay, cơ quan này chỉ ra rằng “Hướng dẫn thi hành” đưa ra các định nghĩa cụ thể đối với các vấn đề trục lợi bảo hiểm y tế nổi bật phát sinh trong những năm gần đây như dụ dỗ nhập viện, buôn bán trái phép thuốc… qua đó cung cấp cơ sở pháp lý rõ ràng hơn để đấu tranh chống hành vi gian lận và trục lợi bảo hiểm y tế.

So với “Quy chế sử dụng, giám sát và quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế” được ban hành năm 2021, lần này “Hướng dẫn thi hành” lần lượt hướng đến các cơ sở y tế và dược phẩm được chỉ định cũng như cá nhân, làm rõ ranh giới của hành vi trục lợi bảo hiểm.

“Hướng dẫn thi hành” nêu rõ rằng, các cơ sở y tế và dược phẩm được chỉ định cùng nhân viên của mình, thông qua các cách như thuyết phục, quảng cáo sai sự thật, giảm/miễn phí, cung cấp vật phẩm hoặc dịch vụ bổ sung… để dụ dỗ hoặc dẫn dắt người khác khám chữa bệnh hoặc mua thuốc đứng tên người khác hoặc khám chữa bệnh hoặc mua thuốc không có thật, có thể được xác định là thuộc trường hợp “dụ dỗ người khác khám chữa bệnh hoặc mua thuốc đứng tên người khác hoặc không có thật” theo quy định của Quy chế.

Nếu các cơ sở y tế và dược phẩm được chỉ định và nhân viên của mình biết rõ rằng người khác làm với mục đích lừa đảo để chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế, mà vẫn hỗ trợ người đó khám chữa bệnh hoặc mua thuốc đứng tên người khác hoặc không có thật, thì có thể được xác định là thuộc trường hợp “hỗ trợ người khác khám chữa bệnh hoặc mua thuốc đứng tên người khác hoặc không có thật” theo quy định của Quy chế.

Ngoài ra, nếu các cơ sở y tế và dược phẩm được chỉ định tổ chức người khác sử dụng bảo hiểm y tế để trục lợi bảo hiểm mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao rồi tự ý thu mua hoặc bán lại trái phép; đưa các khoản chi phí không thuộc y dược vào việc quyết toán từ quỹ bảo hiểm y tế; thực hiện quyết toán lại lần thứ hai đối với các khoản đã được quyết toán… thì 5 loại hành vi này cũng sẽ bị xử phạt theo pháp luật.

Đối với hành vi của cá nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, “Hướng dẫn thi hành” làm rõ rằng, dựa vào việc các bên tham gia bảo hiểm y tế khác cung cấp cho mình các chứng từ dịch vụ y dược do các cơ sở y tế và dược phẩm được chỉ định lập, hóa đơn/đơn thuốc để đi khám và mua thuốc; mua bán, thu mua và bán lại định kỳ hoặc nhiều lần các loại thuốc bảo hiểm y tế cơ bản đối với các đối tượng giao dịch không xác định trong thời gian dài—có thể được xác định là có mục đích nhằm lừa đảo quỹ bảo hiểm y tế.

“Hướng dẫn thi hành” cũng quy định rõ rằng, trong công tác giám sát quỹ của bộ phận hành chính bảo hiểm y tế, nếu phát hiện 12 loại hành vi bị nghi ngờ vi phạm quản lý trật tự an ninh hoặc bị nghi ngờ cấu thành tội phạm như tổ chức trục lợi bảo hiểm, buôn bán trái phép thuốc bảo hiểm y tế, làm giả tài liệu để trục lợi bảo hiểm… thì phải kịp thời chuyển hồ sơ cho cơ quan công an.

Theo “Bản tin thống kê nhanh về sự phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế năm 2025” do Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia công bố, năm 2025, trên toàn quốc hệ thống bảo hiểm y tế đã thu hồi quỹ bảo hiểm y tế 34.2B nhân dân tệ; trong đó cơ quan điều hành bảo hiểm y tế đã thẩm tra, kiểm tra và ngăn chặn hoàn trả 19k nhân dân tệ; xác minh 1626 cơ sở có hành vi gian lận và trục lợi bảo hiểm y tế; chuyển cho cơ quan tư pháp 1678 đơn vị, chuyển cho cơ quan kỷ luật kiểm tra, giám sát 19k đơn vị, chuyển cho các cơ quan hành chính như y tế và sức khỏe 59k đơn vị; phối hợp với cơ quan công an điều tra 3776 vụ án bảo hiểm y tế, bắt giữ 10357 nghi phạm; thông qua hệ thống giám sát thông minh đã thu hồi thiệt hại quỹ bảo hiểm y tế 120Bỷ nhân dân tệ. Năm 2025, trên toàn quốc đã chi 59k nhân dân tệ tiền thưởng cho người tố giác.

Nhiều thông tin phong phú, diễn giải chính xác—tất cả có trên ứng dụng Tài chính Sina

Người phụ trách: Tào Ruitong